出品 | 搜狐财经

(资料图片仅供参考)

作者 | 冯圆圆

“医药是个民生工程，是工程就有回扣，只不过是形式不一样。”这是从事药品销售行业的李琰对医疗腐败的看法。

医疗反腐这一动作，最早可追溯至1996年，这次反腐也被认为是监管层对医疗腐败的首次宣战。然而时至今日，医疗腐败依然存在，从现金、旅游到房屋装修、亲属喜好腐败的形式日渐隐蔽。

李琰举例道，“对于医生或者公职人员来说，工资薪酬可能不足以在一二线城市买房，但是现实是这部分人在一二线城市买了房，这该怎么解释，又该怎么查？”

细细拆解，医疗体系的影响，小到个人，大到税收，是个盘根错节、系统性的问题。系统之下，无论是身处医疗机构还是医药企业，都有其认为的“腐败理由”。

对于药企，不“推广”或难以生存，最终落得被外企收割的下场；对于医疗机构而言，虽贴着非营利性组织的身份，却要自负盈亏。

千变万化的利益输送形式

医药代表与医生之间的关系，并不仅是像现金交易这么简单。

相比于销售，维护与医生之间的关系是医药代表更为重要的职能。事实上，除了送药品回扣，部分医药代表甚至身兼“医生助理”的职责，从开车到“家事处理”。

一款药品能否进院销售的关键，在于药企与医院，而非医药代表；更多的时候，在这个过程中医药代表起到的作用是在医生与药企之间进行信息传递。

从事药品销售的李琰对搜狐财经表示，“医药代表只是执行环节，真正重要的是企业和客户”。李琰进一步表示，“医药行业是一个长期的行业，如果药企的产品可以覆盖这个客户，那么双方之间的合作可能是一辈子的。因此需要医药代表去维护这个客户，把企业的一些想法传递给客户。”

如今，包括外资药企在内，学术推广会议是药企销售药品、医生获得其他收入的重要路径。据媒体报道，普通医生一个小时可以拿到大概1200元，如果是专家这个价格上升至1800元，而特级专家可能在3000元一小时。

而学术推广会议这一销售形式的存在，则是药企在监管层不断反腐过程中逐渐演化而来，药企与医疗机构最初的腐败形式是旅游。

回顾医疗反腐历史，2004年时，卫生部门要设立患者投诉电话，凡是收红包、拿回扣的医生都将被取消行医资格。

2006年时，监管层针对药品回扣进行整顿，彼时在相当长的一段时间内，医药代表不敢踏足医院。

整顿力度越来越强，但截至今日，从现状来看腐败依旧，而且形式越来越隐秘。药企输送利益的形式也是千变万化，旅游、“处理家事”、捐赠、赞助、装修费等都变成了贿赂手段，甚至还出现了药企为医生贿赂学术期刊编辑的现象。

李琰表示，“学术费在国家层面、合规层面其实没有毛病。我请你开会，付你报酬，在国家合规层面是可以的”。对于未来学术费将会如何转变，李琰认为“可能以后学术会议或者讲课会有更严格的标准，对于企业来说，那就进一步按照国家的尺度去调整”。

而在腐败形式演化的过程中，也延伸出各种产业链，名为合同销售组织（简称“CSO”）的公司便是其中之一。

CSO的主要职能便是“过票”“走票”。去年，福建莆田市税务局公告，对13家为药企虚开发票的CSO进行处罚。受票企业涉及药企、检验公司、健康公司、生物科技企业等，票种有专票和普票，价税合计达6100余万。

2022年，按同花顺行业分类的A股494家医药生物企业全年销售费用花费了3484.64亿，较2018年的2790.09亿翻了1.25倍。如累加计算，2018年至2022年，A股医药生物企业销售费用累计1.58万亿。

对于带金销售，李琰用“利益输送、无孔不入”来形容。李琰表示，“医药是个民生工程，是工程就有回扣，只不过是形式不一样。”

对于药企而言，带金销售也是其无奈之举。对于很多药企来说，进的了医保却进不了医院，进不医院也就意味着产品没有路径流向消费者。

李琰解释，国内每家医院的情况不一样，因此作为医院的负责人，院长具有一定的决定权。在这种情况下，如何选择进院的药品本身就变得更为“灵活”。

“医药的利润在研发，产品实现商业化后，会越来越接近边际成本，后期甚至可以说没有成本。但如果让国内企业不给任何推广费，暂时做不到”，李琰表示，“国产药和进口相比，不给更多的推广去占领市场份额，光拼药效，拼不赢，外企的产品力确实更强”。

对药企来说，“带金销售”是其活下去的重要手腕。

除了大家所熟知的“回扣”问题，药企腐败的方式、环节也是多种多样的。李琰举例道，有些药企会成立基因检测公司，在出具报告的时候将某项低概率发生的指标调高，使得该指标达到医保报销的要求，最终使得旗下产品得以进入医保的范围。

被业内“默认”的灰色产业链

对于药企而言，药品的销售最终都指向医生处方，竞争的终端也不约而同地指向了一线医生。

2016年12月，在央视播放的《高回扣下的高药价》中，曝光了上海、湖南的6家医院，揭开了医药代表与医生之间的“灰色交易”，并点名“药品回扣，表现在药根源在医”。

在国内，医患关系向来不和谐。

于患者而言，缴纳了金额不菲的检查费、看病费、药费后但最终的治疗结果或不达预期。对于医生而言，超长时间的工作、过载的工作量以及“较低”的薪酬，都成为促成医患关系紧张的重要因素。

据《2022年中国医院人力资源现状调研报告》医生平均临床收入9.4万，70%的医生表示税前临床收入（基本工资、绩效工资、交通等补贴、年终奖等各种奖金）在10万以下。

住院医师是临床收入10万以下占比最高的医生群体，所占比重高达83%；14%的科室主任/副主任年收入超过20万。

（图片来源：医米调研）

一位医院从业者李熙向搜狐财经表示，“医药代表与医生之间的交易，大家都心知肚明”。在医院内部，存在多款治疗同一病症的药品供医生选择。例如，医院可能有4、5款治疗高血压的药品，而具体使用哪一种药品，则由医生自行选择。

而对于医院来说，医药代表与医生的关系是个人对个人，因此最终只能以自查的形式进行。因此，此次反腐风暴中，部分医院只能下达通知要求医生自行填写回扣金额。

对于医院来说，虽被定义为事业单位，但事实上却要自负盈亏。以郑州大学第一附属医院为例，2021年该医院实现收入218.78亿，其中财政拨款仅有9.8亿，占比仅有4.48%。2021年，郑州大学第一附属医院的总支出为208.34亿。

在医疗这个行业，公立医院几乎没有竞争者，从某种程度上药品市场是一个妥妥的“买家市场”。但即便如此，不少公立医院仍旧处于盈亏平衡点。

据国家卫健委2022年发布的2020年度全国三级公立医院绩效考核通报，全国20个省份医疗盈余为负，占比62.5%，较2019年增加56.25个百分点；753家三级公立医院医疗盈余为负，占比43.5%，较2019年增加25.89个百分点。

对于医院“不挣钱”，李熙举例解释道，对于医院来说，规定备药，多少钱买就得多少钱卖，中间零差价。如果1万块的病，医保报销6500元，实际上患者只支付了3500元；而在医院方面，包括医护人员的工资、医疗耗材等在内的成本就5000元，在此情况下，剩余的1500元则由医院承担。

李熙以自己所处医院为例表示，医院的部分医护人员是没有编制的，这部分人员的薪酬需要医院自己挣出来。此外，医院正常的学术交流、评级同样需要钱，而这部分经费同样需要医院自己挣出来。另据李熙透露，现在有些医院已经不设立儿科急诊，因为儿科不挣钱。

在此背景下，医院也诞生与药企合作的需求。除此之外，医院的制度，也给了药企和医院“周转”的空间。据李熙介绍，医院的基药目录需要在经过省、市级层层筛选后的基药目录中进行选择，与此同时医院的药品品类、数量都是固定的。也就意味着，一种药品的“进院”，伴随着另一种药品的“出院”。

（文中：李熙、李琰均为化名）

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